איך מגישים בקשה?
- כדי להגיש את הבקשה אפשר למלא טופס דיגיטלי או להוריד את הטופס, להדפיסו ולמלא אותו בכתב.
אם הנך אזרח ותיק (מי שמלאו לו 67 שנים), תוכל להגיש בקשה בעל פה באמצעות נציג החברה. - למלא את פרטי המבוטח עבורו מוגשת הבקשה.
- לטופס הבקשה יש לצרף את המסמכים הבאים:
- צילום תעודת זהות
- טופס ”ויתור סודיות רפואית“ חתום, בהתאם להנחיות הרשומות על גבי הטופס. במידה ונדרש להחתים אפוטרופוס, יש לצרף צו למינוי האפוטרופוס (ניתן להגיש העתק נאמן למקור). ללא הטופס כאמור, לא נוכל לקדם את הטיפול בתביעתכם
- אישור ניהול חשבון / צ'ק מבוטל
- מומלץ לצרף כל מסמך רפואי רלוונטי אשר מצביע על הבעיה הרפואית והמצב הסיעודי (לדוגמא: מסמכי אשפוז מבית חולים, מסמכי רופא מומחה וכו').
- במידה ותביעתכם הינה לשיפוי בגין מוסד סיעודי, יש לצרף קבלות בגין השהות במוסד הסיעודי
- לשלוח אלינו את טופס הבקשה שמלאת בצירוף המסמכים הנדרשים באמצעות:
-
- כתובת דוא"ל: Tb@fnx.co.il
- פקס מספר: 03-7336946
- דואר ישראל לכתובת דרך השלום 53 גבעתיים, מיקוד 5345433 – עבור מחלקת תביעות בריאות
- סוכן הביטוח שלך
לתשומת ליבך: בנוסף לזמני הטיפול המוצגים כאן ניתן למצוא זמני טיפול נוספים בטבלת השוואת מועדים בהתאם לחוזר יישוב תביעות, המפורסמת באתר החברה.
לידיעתך, הינך זכאי למנות איש קשר מטעמך בטופס הבקשה, אשר יסייע לך בהגשת הבקשה ובמהלך הליך בדיקת הבקשה מול הפניקס.
אנו מתחייבים לטפל בבקשתך ביעילות ובמקצועיות ומאחלים לך המון בריאות.
*יודגש, כי אין במפורט בהנחיות אלו כדי להוות הכרה בכיסוי הביטוחי ו/או בחבות ו/או בנזק הנטען.
הגשת תביעה כללית
מה קורה לאחר הגשת הבקשה?
עם קבלת המסמכים, אנו מתחילים את הטיפול בבקשה ואת בדיקת הזכאות. במסגרת זו:
- אם התקבלו המסמכים בחברה, באחד מהערוצים הדיגיטליים, ישלח אליך אישור דיגיטלי תוך יום מיום קבלתם, המאשר את קבלתם.
- אם התקבלו המסמכים בחברה באמצעות דואר ישראל, ישלח אליך אישור דיגיטלי מיד עם סריקתם במערכות הפניקס.
באפשרותך לראות את המסמכים שנקלטו בחברה, באזור האישי באתר הפניקס.
הליך הטיפול בבקשה וזמני הטיפול לפי חוזר ביטוח 12-1-2018:
- בעת קבלת פניה לתגמולי ביטוח, יישלחו אליך תוך יום עסקים אחד, טופס תביעה וטופס ויתור סודיות בצרוף מכתב הדרכה למילוי הטפסים. במידה והפניה תתקבל באמצעות דואר או פקס, יישלחו אליך הטפסים תוך 5 ימי עסקים.
- עם קבלת טופס התביעה וטופס וויתור על סודיות רפואית מלאים, ימונה לך נציג אישי ויעדכן אותך טלפונית תוך 2 ימי עסקים, אם התקבלו במלואם (להלן: הודעת קבלת המסמכים"). במידה והטפסים יתקבלו באמצעות דואר או פקס הנציג האישי יעדכן אותך תוך 5 ימי עסקים. בנוסף יישלח אליך מכתב מתאים. ככל שהטפסים יתקבלו במלואם תישלח אליך הודעת SMS.
- לאחר קבלת הטפסים ובכלל זה טופס ויתור סודיות רפואית חתום כנדרש, תפנה החברה לגורמים הרלוונטיים תוך 2 ימי עסקים, לצורך איסוף המידע והמסמכים הנדרשים.
- תוך 20 ימי עסקים ממועד הודעת קבלת המסמכים, תחליט החברה על סמך המידע והמסמכים הרפואיים שהתקבלו, האם המידע שברשותה מספק לקביעת יכולתך התפקודית.
- ככל שהמידע שברשות החברה אינו מספק ונדרש לבצע הערכה תפקודית לקביעת יכולתך התפקודית (להלן: "הערכה תפקודית קובעת"), יישלח אליך מכתב המודיע על כך והמנמק מדוע המידע שברשות החברה אינו מספק.
- תוך 3 ימי עסקים ממועד ההחלטה לבצע הערכה תפקודית קובעת, יצור עמך קשר ספק הערכת התפקוד לתאום מועד לביצוע הערכה זו.
- ההערכה התפקודית הקובעת תבוצע תוך 3 ימי עסקים, מהמועד בו יצרו עמך קשר, אלא אם תבקש אחרת. טופס תוצאות הערכה התפקודית הקובעת, יישלח על ידי הספק אליך ולחברה תוך 3 ימי עסקים ממועד ביצועה.
- במידה והחברה תחליט לדחות את תוצאות הערכת התפקוד הקובעת, יישלח אליך מכתב מנומק תוך 15 ימי עסקים ממועד קבלת הערכת התפקוד בחברה. החברה תפנה לספק מכריע תוך 3 ימי עסקים ממועד משלוח מכתב זה. הספק המכריע יעביר העתק מחוות דעתו לחברה תוך 5 ימי עסקים והחברה תעביר את העתק חוות הדעת אליך עם קבלתה.
הודעת המשך ברור
נמצא כי נדרש זמן נוסף לצורך ברור התביעה תשלח אליך הודעת המשך ברור המפרטת את הסיבות לעיכוב.
נמצא כי נדרש מסמך או מידע נוסף לצורך ברור התביעה תצויין הדרישה במסגרת הודעה זו. הודעת המשך ברור תשלח לפחות כל 90 יום. אלא אם לא הומצאו המידע או מסמכים שנדרשו ממך, ובלבד שנמסרו לך שתי הודעות עוקבות הכוללות דרישה כאמור, וצוין בהודעה האחרונה כי לא יימסרו הודעות נוספות.
אם הנך אזרח ותיק, הודעה כאמור תימסר לך בע"פ, למעט אם ביקשת לעדכן אמצעי אלקטרוני לצורך ההתקשרות.
הכרה בזכאות
- במידה והחברה החליטה להכיר בזכאותך לתגמולי ביטוח, יישלח אליך מכתב "אישור זכאות".
בסמוך לביצוע התשלום תשלח אליך "הודעת תשלום". - אם בתום הבירור יתברר, כי אינך זכאי לתשלום תגמולי ביטוח, יישלח אליך "מכתב דחייה" מנומק ומפורט, המפרט את הסיבות לדחיית התביעה.
בירור תביעה בעזרת מומחה
לצורך ברור חבותה רשאית הפניקס להיעזר במומחה אשר יפגוש בך ואשר תפקידו לסייע לפניקס בהליך ברור התביעה ובדיקת חבותה על פי הפוליסה. במקרים אילו באפשרותך להיות מיוצג או להיוועץ במומחה מטעמך.
אם הנך אזרח ותיק, במידה והחליטה החברה במסגרת בירור התביעה להיעזר במומחה, אנו ניצור עמך קשר טלפוני וניידע אותך בכך, למעט אם ביקשת לעדכן אמצעי אלקטרוני לצורך ההתקשרות.
תקופת התיישנות
תקופת ההתיישנות הינה 3 שנים מיום קרות מקרה הביטוח ובנוגע לקטינים 3 שנים מיום הגעתם לגיל 18 שנים וזאת בכפוף להוראות הדין.
בפוליסות שהחלו או התחדשו למן 26.11.2020, תקופת ההתיישנות תהיה 5 שנים מיום קרות מקרה הביטוח.
מודגש בזאת, כי אין די בהגשת תביעה לפניקס כדי לעצור את מרוץ תקופת ההתיישנות, וכי רק הגשת התביעה לבית המשפט עוצרת את מרוץ תקופת ההתיישנות, הכל בהתאם להוראות הדין.
פרטי התקשרות
באפשרותך לקבל הודעות ומסמכים מהחברה בדבר מהלך בירור התביעה ותוצאותיה באחת מהדרכים הבאות: בדואר ישראל או בדואר אלקטרוני. נא הודיענו מהו אמצעי ההתקשרות המועדף עליך. לתשומת לבך, לצורך קבלת הודעות ומסמכים באמצעות דואר אלקטרוני יש להעביר לחברתנו מספר טלפון נייד בצירוף לכתובת הדואר האלקטרוני. בהיעדר קבלת עדכון בחברתנו על אמצעי ההתקשרות המועדף, המסמכים וההודעות יישלחו אליך בדרך המקובלת בחברתנו.
